טמיפלו ושפעת עופות

שקיפות ויושרה במחקר ובמדע

התפרצות מחלת שפעת העופות וחשיפה פוטנציאלית של לולנים, עובדים, רופאים וטרינרים ועוד מובילה להמלצה/הנחיה של משרד הבריאות ליטול את תרופת הטמיפלו (Oseltamivir).
היות ואני יותר ממסופק לגבי עד כמה ההמלצה של משרד הבריאות מלווה בידיעה מלאה של הספרות המדעית ורקע הרישום של תרופה זו, מצאתי לנכון להביא תרגום של קטעים רלוונטים, מספרו של הרופא והחוקר הדני PETER C GØTZSCHE הידוע כלוחם למען מדע ומחקר נקיים מהטיות (במיוחד של גורמים בעלי עניין כמו חברות התרופות):

חברת Roche ביצעה את מה שנראה כגניבה הגדולה ביותר בהיסטוריה (1-11), אך איש  עדיין לא גרר את החברה לבית המשפט. בהכנות של ממשלות רבות באירופה וארה"ב (נ.א. ביניהן גם ישראל) למגיפת שפעת מכסיקו בשנת 2009, בוצעה רכישה במיליארדי יורו/דולרים של התכשיר Tamiflu (oseltamivir), למחסני החירום. חברת Roche יצרנית התרופה השמיטה מפרסום את רוב נתוני הניסויים הקליניים שנעשו בתרופה זו וסירבו לשתף אותם עם חוקרי Cochrane (נ.א.: ארגון קוקריין נוסד על בסיס עקרונות של שקיפות ויושרה מדעית. הארגון עורך סקירות מדעיות שיטתיות והינו הארגון המוערך ביותר בעולם כארגון נייטרלי ומקצועי). בהתבסס על ניסויים שלא פורסמו, Roche טענה כי טמיפלו מפחיתה את האשפוזים בבתי החולים ב-61%, סיבוכים משניים ב-67%, וזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות הדורשות טיפול אנטי-מיקרוביאלי ב-55% (2). באופן מוזר, החברה שכנעה את סוכנות התרופות האירופית (EMA) לאשר את התרופה בהתוויה למניעת סיבוכי שפעת, וב- SPC של התכשיר כפי שמפורסם באתר EMA מצויין כי סיבוכים בדרכי הנשימה התחתונות הופחתו מ 12.7% עד 8.6% (P = 0.001) (2).
לעומת זאת, ה-FDA שלח לחברת Roche מכתב אזהרה שעל החברה להפסיק לטעון כי תכשיר הטמיפלו מפחית את חומרת ושכיחות הזיהומים המשניים, ודרש מחברת Roche לציין על התווית: "לא הוכח כי לטמיפלו השפעה חיובית על ההשלכות הפוטנציאליות (כגון אשפוזים, תמותה או משמעות כלכלית) של שפעת עונתית, שפעת עופות או מגיפה" (1,11).
כאשר ה-FDA בדק לראשונה תרופה דומה, Zanamivir (Relenza), של חברת GlaxoSmithKline, הוועדה המייעצת ל-FDA המליצה בהצבעה של 13 מול 4 כי אין לאשר את התרופה (3). ניתוח הנתונים מצא שהטיפול ב- Zanamivir לא היה טוב יותר מאשר פלצבו (במקרה זה Paracetamol) (3).

ימים ספורים מהחלטת הוועדה המייעצת, חברת גלקסו שלחה מכתב חריף ל-FDA בו נכתב כי ההחלטה היא "בניגוד מוחלט לרצון הקונגרס לפיתוח ואישור תרופות במהירות" (4). איום זה גרם להנהלת ה-FDA לבטל את הוועדה ולמתוח ביקורת על חוות הדעת השלילית של מרכז הוועדה הביוסטטיסטיקאי Michael Elashoff.  Elashoff קיבל במקור לסקור גם את תכשיר הטמיפלו (Oseltamivir), אבל זה נלקח ממנו (3) והוא עזב את הסוכנות לאחר אישור תרופה שאינה יעילה. לאחר אישור ה- zanamivir, ה-FDA היה חייב לאשר את ה- Oseltamivir מאוחר יותר באותה שנה (5).
במצב הטוב ביותר תרופת הטמיפלו מפחיתה את משך מחלת השפעת ב-21 שעות (6) מה שניתן בהחלט להשיג באמצעות תרופות זולות יותר כמו אספירין ואקמול (8). אך לא רק נושא יעילות התרופה נמצא בספק גדול, תופעות לוואי בלתי רצויות הוסתרו ע"י היצרן עד כדי כך, שבדו"ח הסקירה של Cochrane לא ניתן היה לדווח עליהן. למרות זאת, החוקרים גילו שאנשים שנטלו את התרופה סבלו מהזיות ותאונות מוזרות (בעקבות אותן הזיות) שדווחו בתקופת מעקב לאחר תחילת שיווק הטמיפלו post - marketing surveillance  (5).
במחקר שפורסם ע"י חוקרים של חברת Roche נטען שחולדות ועכברים שקיבלו מינון גבוה מאד של טמיפלו לא הראו כל תופעה שלילית, אך לפי מסמכים שהוגשו למשרד הבריאות היפני ע"י חברת Chugai (חברת בת של Roche) אותה מנה בדיוק של טמיפלו הרגה יותר ממחצית בעלי החיים (5).
לאחר סקירה תקשורתית נרחבת, שהופנתה לנושא הטמיפלו חברת Roche הבטיחה בשנת 2009 לפרסם את דו"חות המחקר המלאים באתר האינטרנט של החברה, אך זה לא קרה.
המועצה של האיחוד האירופי מתחה ביקורת על הממשלות, על ארגון הבריאות העולמי וסוכנויות האיחוד האירופי על החלטותיהם שהביאו לבזבוז סכומי כסף גדולים (9). רבים תמהו על ארגון הבריאות העולמי אשר אנשים שנבחרו על ידה כתבו הנחיות לשימוש בתכשירים נגד שפעת ועבודתם שולמה ע"י היצרניות בלי שעובדה זו צויינה בדו"חות עצמם (3).
ארגון הבריאות העולמי היה שותף להתנהלות של חברת Roche שאפילו התפארה על כך שהיא שותפה לתכנון של הממשלות להתמודדות עם מגיפת השפעת (3).

ראה:
ארגון הבריאות העולמי: טמיפלו אינו עוד ברשימת התכשירים החיוניים כנגד שפעת
האם תרופת הטמיפלו בטוחה?

נתי אלקין

 מקורות:

1. Doshi P. Neuraminidase inhibitors: the story behind the Cochrane review. BMJ. 2009; 339: b5164.
2. Cohen D. Complications: tracking down the data on oseltamivir. BMJ. 2009; 339: b5387.
3. Cohen D, Carter P. WHO and the pandemic flu ‘conspiracies’. BMJ. 2012; 340: c2912.
4. Willman D. Relenza: official asks if one day less of flu is worth it. Los Angeles Times. 2000 Dec 20.
5. Epstein H. Flu warning: beware the drug companies! New York Review of Books. 2001 Apr 11.
6. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing andtreating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 1: CD008965.
7. Rennie D. Guarding the guardians: a conference on editorial peer review. JAMA. 1986; 256: 2391–2.
8. Doshi P, Jefferson T, Del Mar C. The imperative to share clinical study reports: recommendations from the Tamiflu experience. PLoS Med. 2012; 9: e1001201.
9. O’Dowd A. Response to swine flu was ‘unjustified’, says Council of Europe. BMJ. 2012; 340: c3033.
10. Gøtzsche PC. European governments should sue Roche and prescribers should boycott its drugs. BMJ. 2012; 345: e7689.
11. Cohen D. Search for evidence goes on. BMJ. 2012; 344: e458.